Questionnaire à remplir par tout usager avant la visite médicale pour le permis de conduire

Questionnaire à remplir par tout usager avant la visite médicale pour le permis de conduire

Les textes imposent aux usagers qui passent une visite médicale pour le permis de conduire (en commission médicale ou auprès d’un médecin agréé qui exerce hors commission) de remplir une déclaration sur l’honneur pour déclarer leurs antécédents médicaux, les traitements suivis, etc. Le document est conservé par le médecin. Les Questionspréfectures ne doivent pas conserver de données médicales.

En effet, l‘arrêté du 31 août 2010 précise :
Avant chaque examen médical par un médecin agréé ou un médecin membre de la commission médicale, le candidat ou le conducteur remplira une déclaration décrivant loyalement ses antécédents médicaux, une éventuelle pathologie en cours et les traitements pris régulièrement.”

Exemple de questionnaire proposé par le CFMPC et PERMICOMED

Il n’existe pas de questionnaire officiel imposé.
Cet article propose une liste d’informations à recueillir ( proposée par le  CFMPC et PERMICOMED)

Télécharger le questionnaire original au format pdf : Questionnaire à remplir par tout usager avant la visite médicale du permis de conduire

Nom et prénom
Date de naissance
Profession

Informations concernant mon permis de conduire

Catégories de permis détenus :
Catégories de permis sollicités :
Demande de renouvellement pour les permis :

L’examen est justifié par :
Renouvellement périodique : oui      non
ou autre motif, à préciser :

Ai-je déjà eu des infractions ?
Pour conduite sous l’emprise de boissons alcoolisées : oui      non
Pour conduite sous l’emprise de drogues : oui      non

Mon permis a-t-il déjà fait l’objet ?
De suspension, annulation ou invalidation ? oui      non
De mentions restrictives ( par exemple, durée limitée, etc)
D’aménagements ( port de correction visuelle ou auditive, prothèses, véhicule aménagé) : oui  non

Informations concernant ma santé

1- Je suis titulaire d’une pension d’invalidité : oui      non
Je suis reconnu travailleur handicapé : oui      non

2-Ai-je été en arrêt de travail de plus de 1 mois consécutif au cours des 5 dernières années : oui      non
Si oui, pour quels motifs ?

3 Est-ce que je suis suivie régulièrement par mon médecin traitant ? oui      non

4 Est-ce que j’ai consulté ?
Mon médecin traitant plus de 4 fois au cours des 12 derniers mois ? oui      non
Un médecin spécialiste au moins une fois au cours des 12 derniers mois ?

5 Est-ce que j’ai été hospitalisé et/ou opéré au cours des 5 dernières années ?
oui      non
Si oui pour quel motif ?

6 Est-ce que je prends des médicaments chaque jour ? oui      non
Si oui lesquels ?

7 Est-ce que je rencontre des difficultés particulières en conduisant
(accrochage ou accident au cours des 5 dernières années, problèmes pour lire les   panneaux, difficultés pour apprécier les vitesses ou les distances, malaise au volant, me trompe souvent de route, suis gênée dans l’exécution de certaines manœuvres, etc)
oui      non

8 Est-ce que je porte des lunettes ou des lentilles de contact ? oui      non

9 A quelle fréquence m’arrive  t-il de consommer des boissons qui contiennent de l’alcool (vin, bière, cidre, apéritif, alcools forts, etc) ?
Jamais
Tous les jours
Moins d’une fois par semaine

10 Je bois combien de verres au cours d’une journée ordinaire où je  consomme de l’alcool ?   nombre de verres =

11 Est-ce que je consomme, même occasionnellement des drogues illicites ( cannabis, ectasy, héroine ou autres )  oui      non

12 Ai-je déjà été suivi pour des problèmes de consommation d’alcool ou autres drogues ?  oui      non

13 Ai-je déjà eu des problèmes cardiaques, artériels ou de tension : oui      non

14 Ai-je un pace-maker, un défibrillateur implanté, des stents ? oui      non

15 Ai-je des problèmes de vue suivis de manière régulière ( glaucome, cataracte, DMLA, autres ) ? oui      non

16 Ai-je parfois des vertiges ? oui      non

17  Ai-je des trous de mémoires, oublis fréquents, difficultés à me concentrer ? oui      non

18  Ai-je des difficultés de sommeil ( problèmes d’endormissement, réveils fréquents, sommeil agité) ?  oui      non

19 M’est-il déjà arrivé de m’endormir ( même très peu de temps) à table, au cours d’une réunion, au cinéma ou au volant ou dans d’autres circonstances non appropriées ? oui      non

20  Ai-je déjà eu des appareillages respiratoires ( oxygène, masque pour la nuit, autres ?) oui      non

21 Ai-je déjà eu des pertes de connaissances, syncope ? oui      non

22 Ai-je déjà été victime d’un accident vasculaire cérébral ? oui      non
Si oui, y-a-t-il des conséquences aujourd’hui ( maux de tête, vertiges, paralysies, troubles de mémoires ou autres) ? oui      non

23 Ai-je déjà été victime d’un traumatisme crânien  oui      non
Si oui y a-t-il des conséquences aujourd’hui ( maux de tête, vertiges, troubles de mémoire ou autres ) ?

24 Ai-je déjà pris des traitements pour le moral, des angoisses, une dépression, les nerfs ou le sommeil ? oui      non

25 Ai-je déjà fait une crise d’épilepsie ? oui      non
Si oui date de la dernière crise

26  Est-ce que je suis soigné pour du diabète ?  oui      non

27 Est-ce que j’ai déjà fait des malaises par manque de sucre ( hypoglycémies ) ? oui      non

28 Autres problèmes médicaux  oui      non
Si oui, merci de préciser

J’ai rempli sincèrement ce questionnaire et certifie sur l’honneur que les renseignements donnés sont exacts.

Fait à                le

Signature


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37 Comments
  • Briat
    Répondre
    Posté à 11 h 47 min, 14 janvier 2014

    Est ce que le médecin doit fournir les papiers à adresser à la préfecture aux clients ?

      • Posté à 8 h 57 min, 13 juin 2018

        Bonjour à vous , j’ai un permis à renouveler tous les 5 ans car j’ai eu un accident de vélo à l’age de 14 ans avec traumatisme crânien et crises d’épilepsie soignées par Depakine. J’ai actuellement 64 ans, ne prends plus de depakine depuis plus de 15 ans et n’ai pas eu de crise d’epilepsie depuis plus de 20 ans. Puis je avoir à présent un permis permanent ce qui m’eviterait des démarches complexes et coûteuses ? Votre réponse me serait extrêmement utile, un grand merci à vous

  • will
    Répondre
    Posté à 21 h 36 min, 8 septembre 2014

    bonjour , j’ai demander les documents à la mairie pour renouvelé mon permis poids lourd (5ans) visite médical obligatoire, elle m’as fournis 1 seul imprimé cerfa pour obtenir l’édition du permis de conduire au format européen de couleur marron clair ainsi que 3 imprimés avis des médecins de couleur bleu , cela suffit-il ? merci.

  • Petit
    Répondre
    Posté à 14 h 09 min, 24 octobre 2014

    Bonjour
    Pouvez-vous me dire quelles sont les restrictions de conduite automobile à titre privé et professionnelles sont appliquées aux porteurs de défibrillateurs implantables?
    Les différents articles que j’ai consulté me renvoi vers le site “Medscape.fr” qui ne peu etre consulté que par les professionnels de sante.
    Je vous remercie par avance pour votre réponse.

  • Posté à 9 h 59 min, 12 juin 2016

    Bonjour ,
    Je suis chauffeur routier permis EC actuellement j’ai une lombosciatique cruralgie jambe gauche , mon traitement Oxynorm oro 20 mg x 5 par jour + médicament pour la tension 2,5 mg . A 51 ans deux enfants 10 et 12 ans maison a crédit , mon permis sera t il renouveler ? que faire si je perd mon travaille . Je vous remercie d’avance de votre réponse .
    Cordialement.

  • Gorsson
    Répondre
    Posté à 9 h 13 min, 7 mars 2017

    Est-ce que l’allergie saisonnière (pollen) nécessite une évaluation médicale avant d’obtenir un permis de conduire?

      • Gorsson
        Répondre
        Posté à 8 h 11 min, 8 mars 2017

        Merci

  • Luciel
    Répondre
    Posté à 16 h 31 min, 28 septembre 2017

    Bonjour
    Pouvez-vous me faire savoir svp si c’est possible de conduire avec seulement un oeil.
    Avec un champs visuelle réduit.
    Merci

  • zazak
    Répondre
    Posté à 11 h 43 min, 10 novembre 2017

    bonjour j’ai une visite médicale suite a un excès de vitesse à la fin du mois ;j’ai fait un accident responsable en 11/2015 avec dommages à un tiers , j’ai déjà commis une infraction du à l’alcool c’était en 2008 depuis je bois plus d’alcool ni de drogues ; pourtant je dois passer en commission primaire j’ai joints le service de la préfecture ils me disent de pas faire d’analyses dans l’immédiat les médecins verront selon mon état de santé .A quoi dois je m’attendre surtout que ma suspension prend fin le 18/11/2017 je voudrais pas que ca me retarde encore plus . merci d’avance pour votre réponse.

  • Coupeau Melinda
    Répondre
    Posté à 22 h 22 min, 13 mars 2018

    Bonjour, j’aimerais savoir si les médecins peuvent renouveler le permis malgré la prise de substitut a l’héroïne comme le subutex ? J’ai eu un arrêt de 2 mois de permis à cause de l’alcool un soir ou je fêtais l’anniversaire d’une copine.Je ne bois jamais c’était vraiment pour l’occasion mais prenant du subutex depuis un certain nombres d’années j’ai peur qu’ils ne renouvellent pas à cause de ça. Aussi, si jamais je ne mets pas sur le formulaire que je prends du subutex ont il un moyen de vérifier les informations malgré le secret médical ?

  • Charly.J
    Répondre
    Posté à 17 h 57 min, 13 avril 2018

    Bonjour Docteur,

    je dois passer une visite médicale par un Docteur agrée suite à une embauche dans le transport de personnes en vanne (9 places) donc pour un permis B que j’ai obtenu en 2012.

    J’ai une surdité sur oreille droite non appareillable, est-ce que cela peut-être considéré comme un argument d’inaptitude ?

    Cordialement, Charly.

  • Jean
    Répondre
    Posté à 20 h 40 min, 29 avril 2018

    Bonjour docteur, si dans le questionnaire je réponds oui à la question sur le cannabis, sont-ils obligés de détecter du thc dans mon organisme ? en sachant que je me suis fait arrêté pour alcoolémie

  • pheeric
    Répondre
    Posté à 17 h 01 min, 1 mai 2018

    A l’intention du Dct Marie-Therese Giorgio

    Je détiens mon permis B depuis 1971.
    J’ai passé, en 1987, le contrôle de capacité a conduire un véhicule étant PMR suite a un accident qui m’a rendu paraplégique, et mon permis a été modifié.
    Sur le verso de mon permis il est mentionné:
    “Toutes commandes a main sans que le volant ne soit jamais laché, y compris cercle accélérateur frein principal. Embrayage automatique (boite automatique) l’un ou l’autre.

    A ce jour pour une aide a l’équipement d’un véhicule neuf, on me demande “les conclusions favorables d’aptitude à la conduite, délivrée par un médecin agréé des services préfectoraux”..

    J’avoue être surpris par cette demande, vu que j’ai du changer en 32 ans de conduite handicapée (sans accident), une bonne 10ene de voitures si ce n’est plus.
    Et bien entendu je n’ai rien qui atteste de mes aptitudes.

    Je dois répondre quoi a cette demande un peu “tordue” a mon gout.. ?

    Merci de votre réponse
    Bien Cordialement

  • pheeric
    Répondre
    Posté à 20 h 46 min, 2 mai 2018

    Oui bien entendu c’est ce que j’avais compris mais faudra t-il passer au nouveau permis avec les N° de codes de restriction style 10 et 30 ? ou garder l’ancien avec les mentions écrites dessus…?

  • Posté à 20 h 42 min, 5 juin 2018

    Bonjour
    Jai eu 1suspension de permis en février 2014 pour 6mois pour alcoolémie . J’ai récupéré mon permis au bout des 6mois avec visite médicale sans analyse ni test. Re visite en 2015. Et là à nouveau. Sur le nouveau site de la préfecture ils disent de faire analyse biologique et test psychotechniques. C’est valable dans mon cas?
    Merci

  • Tanguy
    Répondre
    Posté à 22 h 24 min, 2 juillet 2018

    bonsoir,suis je oblige de parler de ma depression dans le questionnaire de sante?

      • Eric
        Répondre
        Posté à 19 h 21 min, 6 octobre 2018

        J’ai eu un accident de voiture en 2016 je passe une commission médicale suite à une suspension de permis pour stupéfiants sur ordonnance pénale J’ai eu un traumatisme crânien Est-ce qu’il y aura un incident sur leur avis est-ce qu’ils me donneront leur accord favorable directement

  • Posté à 19 h 35 min, 6 décembre 2018

    Bonjour,

    J’envisage d’entreprendre une formation de conducteur poids lourds.
    Je prend de l’Escitalopram 10mg (médicament de niveau 2) depuis maintenant 10 ans. Est-ce que ce traitement peut représenter un obstacle lors de la visite médicale pour pouvoir obtenir le permis…?
    Merci d”avance pour votre aide.

  • JEAN CLAUDE PASCUAL
    Répondre
    Posté à 5 h 44 min, 20 février 2019

    Après visite pouvez-vous me dire l’adresse pour l’envoi des documents. Merci

  • Posté à 23 h 57 min, 21 février 2019

    Ma visite médicale permis poids lourds est dépassé depuis 4 mois quel cefa faut il je pense au 14880*2?

  • SERGE BARDIN
    Répondre
    Posté à 9 h 07 min, 1 mai 2019

    prendre rendez vous visite medicale

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